Tratamiento quirúrgico de la fractura subcondílea traumática en el Hospital Universitario "Dr. Miguel Enríquez" período 2002 – 2005 (página 2)

Las fracturas del cóndilo mandibular tienen una
negativa repercusión para el paciente porque provocan
trastornos en la oclusión, el riesgo de
producir anquílosis temporomandibular, así como un
proceso largo,
difícil e incómodo de la
reducción-fijación, la antibioticoterapia y la
rehabilitación. 7, 8

Aunque algunas de estas fracturas afectan a la porción
intracapsular y son por ello verdaderas fracturas condilares, es
frecuente que la fractura ocurra alrededor del cuello mandibular.
El nombre más correcto de tales fracturas es el de
fracturas subcondilares o subcondíleas. Estas
ocupan el 90 % de las fracturas del cóndilo
mandibular.3, 9, 10, 11

El tratamiento de estas fracturas es muy controvertido
actualmente. Algunos autores plantean el abordaje
quirúrgico y otros la reducción cerrada. Las
indicaciones de reducción cerrada frente a la
quirúrgica han cambiado drásticamente desde el
pasado siglo. La habilidad para tratar las fracturas con
reducción abierta y fijación rígida interna
ha revolucionado el enfoque del tratamiento y la conducta ante las
fracturas mandibulares.10, 11

Tradicionalmente la reducción cerrada y la
quirúrgica con osteosíntesis alámbrica han
requerido de unas 6 semanas de inmovilización de la
mandíbula fracturada para una cicatrización
satisfactoria. Las dificultades asociadas con el extenso
período de inmovilización incluyen problemas con
las vías aéreas, pobre nutrición,
pérdida de peso, pobre higiene,
dificultades en la fonación, insomnio, inconveniencia
social, molestias al paciente, dificultad para lograr el rango
normal de la función de
la mandíbula, y hasta la pérdida del trabajo.11

El tratamiento conservador o reducción cerrada tiene
también como desventajas el posible riesgo de
anquílosis temporomandibular de no movilizarse
tempranamente la articulación. No se puede predecir
qué pacientes tendrán maloclusión,
retrusión mandibular o excesiva laterodesviación.
También en casos de fracturas dislocadas o muy desplazadas
no se logra reducir adecuadamente las mismas.7, 8, 11,
12

En el caso de la cirugía o reducción abierta con
fijación rígida interna se plantea como desventajas
el riesgo de lesión nerviosa o vascular dado la zona
anatómica en cuestión. Dentro de sus ventajas se
observan: la reducción anatómica, que se conserva
la dimensión vertical oclusiva y la rápida
rehabilitación del paciente.12

Existen autores que plantean siempre la cirugía en
casos de: Fracturas dislocadas con ángulo de + 45
o, fracturas cabalgadas con acortamiento de rama de +
4 mm., fracturas bicondíleas + 1/3 medio, interferencias
oclusales al retirar la fijación, fracturas desplazadas en
niños.10, 13.

Otros autores preconizan siempre el tratamiento
quirúrgico alegando como ventajas que el acceso
quirúrgico a la Articulación Temporomandibular
(ATM) puede
realizarse por varias vías: Hemicoronal, preauricular,
retroauricular, submandibular, retromandibular y combinaciones de
estas. Otra ventaja de la cirugía es realizar la
fijación lo más rígida posible con el objeto
de una movilización temprana de la ATM con fines de
rehabilitación. 10, 12, 14

Siendo las fracturas subcondíleas un problema de
salud frecuente
en los pacientes que acuden al Hospital Universitario "Dr. Miguel
Enríquez", y al conocer a través de la literatura consultada las
ventajas del "tratamiento quirúrgico y fijación
rígida" sobre el "tratamiento cerrado o conservador" para
este tipo de fractura, es que nos motivamos a realizar este
estudio evaluando los resultados de dicho tratamiento.

¿Lograremos con el "tratamiento quirúrgico
mediante abordaje retromandibular y fijación rígida
interna" aplicado a los pacientes con el diagnóstico de fractura subcondílea
disminuir las complicaciones trans y post-operatorias, mejorar
los resultados oclusales y estéticos, la apertura bucal,
así como acortar el período de
rehabilitación?

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar las ventajas del tratamiento quirúrgico
mediante abordaje retromandibular y fijación rígida
interna de las fracturas subcondíleas en el Hospital
Universitario "Dr. Miguel Enríquez" en el período
comprendido entre los años 2002 – 2005.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

2. Identificar en los pacientes estudiados la edad, el
   sexo, la
   etiología de la fractura subcondílea y su
   asociación topográfica con otras fracturas
   mandibulares.
3. Determinar la presencia de complicaciones
   quirúrgicas y post-operatorias.
4. Describir los resultados clínicos
   (oclusión y apertura bucal) e imagenológicos
   (reducción anatómica y altura de la rama
   mandibular) obtenidos en el post-operatorio.
5. Determinar el período de
   rehabilitación.

MATERIALES Y
MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo de tipo
prospectivo de corte longitudinal. Se trabajó con un
universo de 10
pacientes que acudieron al servicio de
Cirugía Máxilo-Facial del Hospital Universitario
"Dr. Miguel Enríquez" y que tuvieron el diagnóstico
de fractura subcondílea traumática uni o bilateral
en el período comprendido de julio del 2002 hasta
septiembre del 2004, a los cuales se les realizó
tratamiento quirúrgico mediante abordaje retromandibular y
fijación rígida interna con miniplacas y tornillos
de titanio.

Criterios de inclusión:

• Diagnóstico clínico y
  radiográfico de fractura subcondílea unilateral
  o bilateral.
• Aptos física y
  mentalmente
• Que deseen participar en el estudio.

Criterios de exclusión:

• Todos aquellos que no estén comprendidos
  entre los criterios de inclusión.
• Pacientes portadores de fracturas de tercio medio
  que alteren la oclusión.

Principios éticos y
bioéticos:

A los pacientes se les informó las
características de su enfermedad, se les explicó
sus riesgos y
complicaciones, y que estábamos llevando a cabo una
investigación científica con
aquellos que presentaban su patología en la cual
utilizaríamos el tratamiento quirúrgico mediante
abordaje retromandibular y fijación rígida interna,
les argumentamos los beneficios de este tratamiento referidos por
la bibliografía y la
importancia de su participación, todos estuvieron de
acuerdo con participar y firmaron ante testigo un consentimiento
informado (ver anexo 1) que así lo avala, donde se
explicó todo lo anteriormente dicho y los beneficios que
recibirían con la aplicación de esta
técnica, ellos se comprometieron a asumir todos los
procederes concernientes a su tratamiento.

Categorización de las variables.

A cada paciente con diagnóstico de fractura
subcondílea se le confeccionó un formulario
(Anexo 2) que incluyó edad la cual se
categorizó en los grupos de 15 –
24, 25 – 34, 35 – 44 y 45 – 54 años; el sexo
biológico clasificado en masculino y
femenino; etiología de la fractura;
localización anatómica de la fractura
(unilateral derecha, unilateral izquierda y bilateral) y
su asociación topográfica con otras
fracturas mandibulares. El formulario también incluye
las siguientes variables:

Complicaciones quirúrgicas y
post-operatorias:

Motilidad del VII par craneal (Variable
cualitativa)

• Bien: No signos de
  parálisis presentes, o de algún indicio de
  daño al nervio
• Mal: Todo lo contrario

Compromiso vascular (Variable cualitativa)

• Bien: No se produce sangramientos por la
  sección de vasos importantes
• Mal: Todo lo contrario

Hematoma, infección (Variable
cualitativa)

• Bien: Ausencia de alguno de estos signos y
  síntomas al momento del examen físico e
  interrogatorio post-operatorio.

• Mal: Todo lo contrario.

Otras Complicaciones (Variable Cualitativa)

• Bien: Ausencia de Salivomas, fibrosis
  cicatrizales
• Mal: Todo lo contrario.

Resultados clínicos e
imagenológicos:

Oclusión (Variable cualitativa)

• Bien: Articulación dentaria similar a la del
  paciente antes del traumatismo, incluye resalte y sobrepase.
  No mordida abierta.
• Mal: Todo lo contrario

Apertura bucal (Variable cuantitativa)

• Mayor de 36 mm
• Entre 30 – 36 mm
• Menor de 30 mm.

Apertura bucal (Variable Cualitativa)

• Céntrica
• Con deflexión

Reducción anatómica (Variable
cualitativa)

• Bien: Buen afrontamiento de los fragmentos en los
  tres planos del espacio.
• Mal: Todo lo contrario

Tiempo de rehabilitación (Variable
cuantitativa)

• Entre 1 y 14 días
• Entre 15 y 20 días
• 21 días y más.

Para determinar las afecciones desde el punto de vista
imagenológico se realizaron radiografías
posteroanterior de mandíbula, Towne invertida, vista
panorámica y lateral oblicua de mandíbula,
así como fotografías con vistas frontal y de
perfiles.

Una vez diagnosticadas las fracturas utilizamos la
clasificación de Spiessl y Scrholl de 1972, la cual
describe estas fracturas de la siguiente manera:

Tipo I – Fractura sin desplazamiento

Tipo II – Fractura baja con
desplazamiento

Tipo III – Fractura aIta con
desplazamiento

Tipo IV – Fractura baja con
dislocación.

Tipo V – Fractura alta con
dislocación

Tipo VI- Fractura condilar
intracapsular.

La intervención quirúrgica se
realizó bajo anestesia general, previo análisis de los exámenes
complementarios habituales. Empleamos la siguiente técnica
quirúrgica (Ver Anexo No.3):

1. Incisión retromandibular.
2. Disección roma hasta el
   borde posterior de la rama mandibular.
3. Incisión de músculos y periostio, y
   disección hasta exponer el tejido óseo en el
   foco de fractura.
4. Reducción de la fractura y fijación
   rígida por medio de osteosíntesis con
   miniplacas y tornillos de titanio.
5. Fijación maxilo-mandibular
   elástica.
6. Suturas por planos e indicaciones post-operatorias
   habituales.

Para la fijación interna y osteosíntesis
empleamos miniplacas de titanio de 2.0 mm. y tornillos
bicorticales de 6, 8 y 10 mm de longitud, colocando sólo
una miniplaca sobre la cortical externa de la región
subcondílea y fijando ésta mediante 4 tornillos
distribuidos convenientemente a razón de 2 a cada lado de
la línea de fractura.

Al 4to día post-quirúrgico se les
retiraron las bandas elásticas a todos los pacientes, se
le realizaron mediciones de apertura bucal y se inició la
fisioterapia bucal activa, según método de
Delaire. No se volvió a colocar la fijación
maxilo-mandibular. Se evolucionó nuevamente a cada
paciente a los 7, 15, 30 y 90 días en que se le dio el
alta definitiva del tratamiento.

Tras evaluar los resultados clínicos se
realizaron radiografías de control,
así como estudio iconopatográfico para completar el
análisis de nuestra serie.

Los resultados del estudio fueron tabulados y recogidos
en tablas de contingencias y gráficos que expresaron números y
frecuencias relativas.

CONTROL
SEMÁNTICO

Fractura Subcondílea: Solución de
continuidad del hueso mandibular en región
subcondílea. Incluye desde la tipo I a la tipo V de la
clasificación de Spiessl y Scrholl de 1972

Apertura Bucal: Medida que se realiza con pie de
Rey desde el borde incisal de incisivos superiores a inferiores o
en su defecto desde el borde de la cresta alveolar de ambos
maxilares en la región de incisivos.

Apertura Céntrica: Cuando ambas
líneas medias coinciden durante la apertura.

Apertura con Deflexión Mandibular:
Movimiento lateral de la mandíbula que no regresa a la
línea media, durante la apertura.

Oclusión pretrauma: Relación de
ambas arcadas dentarias antes del trauma.

Maloclusión Dentaria: Desarmonías
en la relación entre los dientes de ambas arcadas
después del trauma.

Reducción Anatómica: Se consigue al
hacer coincidir adecuadamente ambos fragmentos en los tres planos
del espacio y eliminar así el desplazamiento producido por
la fractura.

Tiempo de rehabilitación: Período
que transcurre entre la intervención quirúrgica y
el total restablecimiento del paciente; con su regreso a su
estilo de
vida habitual.

RESULTADOS

El gráfico No. 1 nos muestra la
distribución de las fracturas
subcondíleas por grupos de edades. En las edades
comprendidas entre los grupos de 15 – 24 y 25 – 34 años
se atendieron 7 pacientes lo cual constituyó el 70 % de
los casos

Gráfico No. 1. Fracturas Subcondíleas
por edad

La distribución por sexo aparece en la tabla
No. 1. Se presentaron 9 pacientes masculinos del total de 10
pacientes de nuestra serie.

Tabla No 1. Fracturas subcondíleas por
sexo

El gráfico No. 2 nos permite identificar
la etiología de estas fracturas. En nuestra serie se
presentaron en 5 casos de riñas o asaltos, 4 accidentes
de transito y 1 caso por caída de
altura.

Gráfico No. 2. Fracturas
Subcondíleas según
Etiología

La distribución de estas fracturas
según la clasificación de Spiessl y Scrholl es
como sigue. Sólo en 1 caso encontramos fractura
intracapsular, 5 pacientes con fracturas desplazadas; de ellas
2 bajas y 3 altas, y 4 pacientes con fracturas dislocadas,
siendo de estas 2 bajas y 2 altas. No se presentaron fracturas
tipo I

Tabla No. 2. Tipo de fractura
subcondílea según Spiessl y
Scrholl

La tabla No. 3 nos muestra la relación
topográfica de éstas fracturas con otras
fracturas mandibulares o de tercio medio.

Podemos observar que en la región
parasinfisiaria se presentaron 5 asociaciones, en la
región de cuerpo mandibular se presentaron 2, y 1 en
ángulo, rama y apófisis
coronoides.

Nótese como hubo 2 casos que presentaron
fracturas asociadas en el tercio medio facial, las cuales no
interfirieron en la oclusión.

Tabla No. 3. Relación
topográfica con otras fracturas.

En el postoperatorio se presentaron dos
complicaciones: 1 caso de paresia facial transitoria y 1 caso
de salivoma parotídeo.

Tabla No. 4. Complicaciones
Post-operatorias.

El análisis cualitativo de los resultados
post-operatorios se describe en el gráfico No. 3,
muestra que el total de pacientes de nuestra serie fue evaluado
de bien en cuanto a reducción anatómica.
Sólo 1 paciente resultó con maloclusión
dentaria y disminución en altura de la
rama.

Gráfico No. 3. Resultados
Post-operatorios. Variables Cualitativas

Referente a las medidas de apertura bucal 9
pacientes consiguieron una apertura mayor de 36 mm lo cual
representa el 90 % de nuestra serie, y sólo 1 con una
apertura de entre 30 – 36 mm.

Tabla No. 5. Resultados post-operatorios.
Apertura bucal (Cuantitativa)

Cualitativamente analizamos en la tabla No. 6
los resultados en la apertura bucal. Esta nos muestra a 9
pacientes de nuestra serie con un resultado de apertura bucal
céntrica, 1 paciente que presentó
deflexión mandibular.

Tabla No. 6. Resultados post-operatorios.
Apertura bucal (Cualitativa)

El gráfico No. 4 nos describe el tiempo de
rehabilitación de nuestros pacientes. Nos muestra que 8
pacientes consiguieron retornar a su estilo de vida habitual
antes de los 14 días, 1 paciente lo consiguió
antes de 20 días y también 1 sólo caso
necesitó más de 21 días para su total
rehabilitación.

ANÁLISIS Y
DISCUSIÓN

La interpretación de los resultados
mostrados en los gráficos No. 1 y 2, así como en
la tabla No. 1, nos indica como el 70 % de las fracturas se
presentaron en pacientes jóvenes, de los grupos entre 15
– 34 años, fundamentalmente del sexo masculino, con una
vida socialmente activa, mucho más expuestos a las
riñas y asaltos y a los riesgos de accidentes
automovilísticos; constituyendo estas el 90 % de las
causas presentadas en nuestra serie; hallazgo coincidente con
los obtenidos por autores como Olson15 en EE.UU.,
quien reportó el 48 % de las fracturas causadas por
accidentes automovilísticos, Fridrich y
Colaboradores16 quienes demostraron que los
altercados proporcionaron el 47 % de las fracturas, Thorn y
Colaboradores17 en Groenlandia que reportaron que
156 fracturas subcondíleas, representando el 90 % de su
serie fueron debido a la violencia
interpersonal, así como Adekeye18 en Nigeria,
quien reportó que el 76% fueron debido a accidentes de
transito.

Los hallazgos de 9 casos de fracturas
subcondíleas, constituyendo el 90 % de nuestra serie
frente a sólo 1 caso, 10 % de fractura intracapsular, la
cual se presentó en un caso de fractura bilateral con
fractura tipo IV contra lateral, según
clasificación de Spiessl y Scrholl reafirman los
criterios reportados por otros autores de la literatura
universal en cuanto a la distribución de las fracturas
del cóndilo mandibular.3, 9, 10,
11

En 8 de nuestros pacientes, que constituyen el
80 % de nuestra serie las fracturas fueron unilaterales,
presentándose en 7 de ellos fracturas asociadas, 5 en
otras regiones del propio hueso mandibular y 2 en tercio medio.
Aportaron a estas asociaciones todas las regiones
anatómicas de la mandíbula con predominio en la
región parasinfisiaria. Dos tipos de impactos causaron
éstas fracturas: Golpes directos al mentón e
impactos de muy alta energía sobre la región
lateral de cuerpo y rama mandibular, propinados estos
últimos con objetos contundentes de diámetros
medianos.

Sólo 2 casos presentaron fracturas
subcondíleas bilaterales, con un número de 5
fracturas asociadas, lo cual muestra un alto grado de
asociaciones con otras fracturas del propio hueso mandibular,
distribuidas también en todas sus regiones
anatómicas.

El análisis de estas formas de
presentación de ambas fracturas uni y bilaterales nos
indican como la asociación con otras fracturas se
produce con un alto porcentaje, formando parte además de
fracturas múltiples mandibulares.

Kruger19 en su libro de
Cirugía Buco-Maxilofacial publicó que en una
serie del Hospital General del Distrito de Columbia el 17 %
fueron casos de fracturas múltiples maxilares con una
presencia muy importante de fracturas subcondíleas en
las mismas.

Raspall 20 reportó la
asociación de fracturas subcondíleas con
fracturas de la región parasinfisiaria y en cuerpo
contralateral.

No se reportaron complicaciones en el
transoperatorio al no producirse la sección de vasos ni
nervios importantes, así como tampoco del conducto
excretor parotídeo. Sólo se reportaron 2
complicaciones postoperatorias que consideramos menos severas;
1 caso con salivoma del parénquima parotídeo
resuelto por compresión, y 1 paciente con paresia
transitoria de la rama marginal del facial con remisión
de sus síntomas en un período de 3 meses. No se
produjo daño al gran auricular el cual ya ha sido
descrito para este tipo de
abordaje.21

No obstante Ellis III8 refirió
que la lesión nerviosa puede encontrarse en hasta un 15
% de los casos tratados
quirúrgicamente, con un período de
recuperación entre 3 – 6 meses, y que se pueden producir
lesiones definitivas con daño funcional al paciente,
mientras Manisali M y Col.22 reportaron en Londres,
junio del 2003 en su serie de 20 pacientes tratados con
abordaje retromandibular que 6 pacientes, representando el 33 %
desarrollaron paresia temporal del Facial resuelta en un
período de 3 meses, 2 pacientes con déficit
temporal del gran auricular y 1 paciente con salivoma resuelto
por aspiración.

Similares resultados a los nuestros reportaron
Eduardo Fausto de Andrade (hijo) y Col.23 en su
publicación de marzo del 2003 en Sao Paulo, Brasil donde no
se encontraron pacientes con lesión nerviosa definitiva,
mostrando 1 sólo caso con lesión temporal cuya
remisión de signos y síntomas se produjo a los 4
meses.

La reducción anatómica de las
fracturas conseguida en todos los pacientes (Ver en anexos 4);
nos permitió conservar la dimensión vertical de
la cara en el 100 % de ellos y del mismo modo que 9 de nuestros
10 pacientes recuperaron la relación oclusal que
presentaban antes del trauma. En 1 sólo caso de fractura
bilateral no se consiguió una buena oclusión dado
a que hubo de realizársele condilectomía y
coronoidectomía del lado izquierdo, por fractura
intracapsular y alto grado de conminución y
osteofibrosis que presentaba la paciente, la cual fue recibida
por nosotros con una evolución de + 40 días del
trauma y un grado ya avanzado de anquílosis
temporomandibular. Esto trajo por consecuencia el lógico
acortamiento de la rama mandibular y su laterodesviación
a la izquierda.

Ellis E. III24 publicó
cómo la diferencia en la posición del fragmento
condíleo fracturado con respecto al no fracturado era de
menos de 2 grados como promedio después de la
fijación rígida, diferencia no significativa que
muestra los buenos resultados en la reducción de la
fractura y su estabilidad, aunque problemas con el
desplazamiento de la fijación pueden producir cambios
posquirúrgicos en la posición de más de 10
grados entre el 10 y el 20 % de los procesos
condilares.

Nuestros resultados son coincidentes a los
presentados por Linz J y Chu Z.25 en octubre del
2001, en una serie de 49 pacientes, 22 tratados por el
método abierto y 27 por el método cerrado
reportando que aquellos sometidos a tratamiento
quirúrgico consiguieron una significante mejor
función masticatoria y una mayor apertura bucal
máxima. Del mismo modo Ellis E. III26 en su
publicación de marzo del 2000 reporta que los pacientes
tratados por método cerrado presentaron un significativo
mayor porciento de maloclusiones que aquellos tratados por
método abierto, demostrando que los mejores resultados
oclusales se obtienen con el tratamiento quirúrgico en
este tipo de fracturas.

La apertura bucal, signo más preocupante
para los pacientes durante sus interrogatorios se
consiguió en 9 pacientes a más de 36 mm.
Consideramos que la rápida
movilización de la ATM y la fisioterapia que nuestros
pacientes iniciaron todos al 4to día
postquirúrgico, junto a la fijación rígida
de los fragmentos mandibulares juega un importante papel en la
consecución de una buena apertura bucal. Un sólo
paciente, con fracturas múltiples mandibulares en el
cual también influyó su poca cooperación
para la realización de la fisioterapia consiguió
una apertura entre 30 – 36 mm.

Los resultados obtenidos en nuestra serie son
similares a los presentados en abril del 2003 por Lemiere E y
Col.27 en el funcionamiento de la ATM y
regeneración de la unidad condilar mediante el empleo de la
fisioterapia utilizando el método de
rehabilitación de Delaire también seguido por
nosotros, el cual incluye la movilización activa de las
estructuras
de la ATM.

La rápida rehabilitación de los
pacientes intervenidos muestra la efectividad de este
tratamiento dado que 8 de nuestros 10 casos consiguieron
reincorporarse a su estilo de vida habitual antes de los 14
días, 1 caso lo consiguió antes del día 20
y 1 caso de fracturas múltiples mandibulares
necesitó más de 21 días para su total
rehabilitación. El buen afrontamiento de los fragmentos
revelado en las radiografías postoperatorias realizadas,
la buena restitución de la función masticatoria y
la dinámica de la ATM son factores que
determinaron el corto período de rehabilitación
de nuestros pacientes.

En Octubre del 2001, De Rui G y
Col.28 publicaron en su estudio comparativo de dos
grupos, tratados uno con reducción cerrada y otro por el
método abierto que aunque los resultados funcionales
fueron similares, sin embargo la reducción abierta
proporcionó mejores resultados oclusales,
reducción anatómica y una más
rápida recuperación que los casos tratados con
reducción cerrada.

Ellis E III29, Rallis G.30
reportan como el grupo
tratado con reducción abierta logró recuperar la
función de la ATM en un corto período comparado
al grupo tratado por el método
cerrado.

CONCLUSIONES

2. Las fracturas subcondíleas se
   mostraron con predilección por los jóvenes
   masculinos.
3. Las causas asociadas a las fracturas fueron
   traumáticas, constituyendo la violencia interpersonal
   y los accidentes automovilísticos el 90 % de las
   mismas.
4. Se asociaron fracturas en todas las regiones
   anatómicas de la mandíbula con predominio de la
   región parasinfisiaria.
5. La vía de abordaje retromandibular
   mostró poco riesgo quirúrgico, no teniendo
   complicaciones transoperatorias y sólo 2
   complicaciones postoperatorias poco severas.

   90 % de los pacientes, con un seguimiento
   hasta 90 días postratamiento.

6. Los resultados estéticos y funcionales
   fueron satisfactorios y estables en el
7. El período de rehabilitación
   promedio fue de unos 14 días

RECOMENDACIONES

Debido a los buenos resultados obtenidos en
nuestro trabajo y los publicados en la literatura universal
proponemos implementar el tratamiento quirúrgico de la
fractura subcondílea, previo análisis por las
autoridades competentes para la habilitación de los
medios
necesarios en nuestros servicios,
especialmente en aquellos dedicados a la atención al politraumatizado, permitiendo
además incrementar el número de pacientes en las
series investigativas de nuestros
profesionales.

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[artículo en línea] Quintessence Int. 2003
Jan;34(1):45-9 www.medline.com
[Consulta 16 Feb 2005]

ANEXOS

1. HOSPITAL UNIVERSITARIO
   "Miguel Enríquez"

   TRABAJO DE
   TERMINACIÓN DE RESIDENCIA

   El que
   suscribe____________________________________________________

   Con número de C.I.
   ________________, siendo paciente de este hospital,
   acepto participar del estudio titulado: Tratamiento
   quirúrgico de la fractura subcondílea en el
   Hospital Universitario "Miguel Enríquez"
   período 2002 – 2005, favoreciéndome de
   todos los beneficios de las técnicas que se
   emplearán en el mismo y asumiendo los compromisos
   concernientes a la colaboración que se precise,
   así como al seguimiento
   post-operatorio.

   Para dar fe de lo antes planteado; en
   plenitud de mis facultades físico-mentales y
   haciendo uso de mi voluntad y deseo, firmo el presente,
   en la Ciudad de la Habana a los _____ días del mes
   de __________________ del año
   __________

   ____________________________

2. Consentimiento
   Informado.
3. Formulario para recolección de
   datos.

Nombre y Apellidos:
__________________________________No. de orden: ____
Dirección:
__________________________________________________________

Edad: ____ Sexo: ____ Raza:
____ Fecha de la intervención:
______________

Etiología de la
fractura

1. Traumática

• Accidentes de transito:
  ____
• Riñas, asaltos:
  ____
• Accidentes de trabajo:
  ____
• Accidentes
  deportivos:____
• Otros: ____ Especificar:
  __________________________________

Relación topográfica con otras
fracturas

1. Fractura única subcondílea
   unilateral…… Derecha: ____

Izquierda: ____

2. Fractura subcondílea bilateral:
   ____
3. Fracturas asociadas… Sínfisis:
   ____

Parasínfisis: ____

Cuerpo: ____

Angulo:____

Rama: ____

Coronoides: ____

Otras: ____ Especificar:
__________________

Complicaciones trans y
post-operatorias

2. Nerviosa: ____
3. Vascular: ____
4. Hematoma: ____
5. Infección: _____
6. Otras : _____ Especificar
   :___________________________________

Resultados clínicos e
imagenológicos

2. Oclusión: ____

   30 – 36 mm: ____

   – 30 mm: ____

   Céntrica: ____

   Con Deflexión: ____

3. Apertura Bucal….. + 36 mm:
   ____
4. Reducción Anatómica :
   ____

Tiempo de
rehabilitación

1. 1 – 14 días: ____
2. 15- 20 días: ____
3. 21 y más días:
   ____

Apertura Inicial:
________

Apertura 4TO día
Postoperatorio: ________

Apertura final:
_________

Abordaje:
____________________________________________

1. 

   Incisión
   retromandibular

   

   Disección roma rechazando tejido
   parotídeo.

   

   Previa incisión de músculos
   y periostio, disección del mucoperiostio
   exponiendo el foco de fractura

   

   Reducción de la fractura mediante
   movilización del fragmento
   distal.

   

   

   Colocación de miniplacas y
   tornillos previa realización de trépanos
   perpendiculares a la cortical externa del
   hueso.

   

   Fijación elástica
   maxilo-mandibular durante 4 días en
   oclusión

   

   Suturas por planos desde periostio hasta
   la piel.

   
   

2. Técnica Quirúrgica.
   Secuencia Fotográfica.
3. Radiografías.

Caso No. 1. Fractura dislocada en
ángulo de 90 0

Caso No. 1. Nótese como
después de la fijación
maxilo-

Mandibular el fragmento proximal o
condíleo se mantiene

dislocado.

Caso No. 1. Post-tratamiento
quirúrgico. Puede apreciarse

la reducción anatómica de
la fractura y como el cóndilo

recupera su posición
pre-trauma.

Caso No. 2. Fractura dislocada con
rotación del cóndilo.

Caso No. 2.
Post-tratamiento.

Fractura Dislocada con ángulo de
90 o

Caso No. 5. Fractura unilateral izquierda y
fractura

en cuerpo mandibular
postquirúrgica.

Caso No. 7. Fractura subcondílea
unilateral derecha

desplazada y fractura asociada en
región parasinfisiaria

Caso No. 8. Fractura desplazada.
Antes

Caso No. 8.
Después

Caso No. 9

Fractura Bilateral asociada a
múltiples fracturas
mandibulares.

Caso No. 9. Vista lateral
Oblicua.

DEDICATORIA

A la memoria
de mi primo Jorge, el Dr. Jorge T. Campos Castillo, el mejor de
nosotros; quien siempre exigía de mí los mejores
resultados y me inculcaba con su ejemplo como debía ser
la entrega a la profesión.

A la memoria de mi
madre quien lo hubiese disfrutado más que
todos.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Humberto Sarracent Pérez,
tutor de este trabajo, por todos los conocimientos trasmitidos,
porque al tiempo que me mostraba su confianza influenciaba
definitivamente en mi proyección humana y
profesional.

Al Dr. Rafael Castañeda
Barbán, por haber sido un excelente educador,
mostrando siempre el buen camino a la disciplina y
la responsabilidad.

Al Dr. Orlando Guerra
Cobián, porque su franqueza y su crítica constructiva fueron de
incalculable valor.

Al colectivo de profesores y cirujanos de los
hospitales "Juan Manuel Márquez", Servicio de Cabeza y
Cuello del INOR y "Comandante Manuel Piti Fajardo" con
quienes pude integrarme y recibir valiosos conocimientos
durante las rotaciones.

A la Dra. Ana Larralde y al Dr. Luis E.
Arguelles, por su ayuda incondicional para realizar esta
especialidad.

A los compañeros en mi hospital,
doctores, colegas de residencia, anestesistas, técnicos,
enfermeras y empleados por todas las experiencias vividas y
por las excelentes relaciones
humanas que pude disfrutar.

Especial a mi hija Indira porque su
existencia constituye la bujía inspiradora de mis
mejores acciones en
la vida.

A mis padres quienes supieron educarme en
la idea de que sólo el esfuerzo propio garantiza la
plenitud del éxito.

A mi esposa, familiares y amigos por su
paciencia y el apoyo brindado en los momentos más
difíciles.

Trabajo de Terminación
de Residencia para optar por el

título de Especialista
de 1er grado en Cirugía
Maxilofacial

Autor:

Dr. Mario José Santana
Calvo

Residente de 3er año en
CMF

Tutor:

Dr. Humberto Sarracent
Pérez

Especialista de 2do grado en
CMF

Profesor Auxiliar Fac. de
Estomatología

Departamento de Cirugía
Maxilofacial

Asesor:

Dr. William Trujillo
Blanco

Especialista en MGI

Msc en Higiene y
Epidemiología

Año 2005

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS
MEDICAS

DE LA HABANA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO

"Dr. Miguel Enríquez"

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
MAXILOFACIAL